viernes, 25 de mayo de 2012

¿El fin del Sistema Sanitario Universal?


Javier Rey del Castillo

En el último comentario de su blog en la Fundación Alternativas, Javier Rey del Castillo, que fuera uno de los integrantes del equipo ministerial que sacó adelante la Ley General de Sanidad, advierte del sentido regresivo, incluso en el tiempo, de la normativa aprobada para el acceso a la asistencia, algo a lo que no ha sido ajeno la actuación del anterior gobierno.

 
25/05/2012, Javier Rey del Castillo
Muchos de los comentarios realizados hasta ahora tras la publicación del Real Decreto-Ley 16/2012, "de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones" se han referido a la reducción de la protección sanitaria que en el futuro se pretende proporcionar a los inmigrantes que se encuentren en situación irregular en nuestro país. Por el contrario, en la mayoría de los casos se han dejado de lado las profundas modificaciones que la norma establece en los derechos a la protección sanitaria de la propia población española, cuyas aportaciones a la financiación del Sistema y su participación en el mismo constituyen la base necesaria de cualquier mecanismo complementario de protección de base solidaria de otros grupos de población.

En el Artículo 3 de la Ley de cohesión y calidad del SNS, de 2003, promulgada por el PP, coherente con lo establecido en 1986 en la Ley General de Sanidad, del PSOE, se establecía que "son titulares de los derechos a la protección de la salud y la atención sanitaria todos los ciudadanos españoles", remitiendo la protección de distintos grupos de ciudadanos extranjeros a las leyes y tratados correspondientes, incluido el Artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000, de extranjería, para los inmigrantes ilegales. Esta definición se complementaba con una llamada a que las Administraciones Públicas se orientasen de manera activa a impedir la discriminación "de cualquier colectivo de población que por razones culturales, lingüísticas, religiosas o sociales tenga especial dificultad para el acceso efectivo a las prestaciones del SNS".

Ciudadanos y asegurados

En la nueva redacción dada a ese artículo por el Decreto-Ley la condición de ciudadano con derecho a la protección del SNS se sustituye por la de "asegurado", vinculando ésta a alguna relación (incluyendo entre ellas la demanda de empleo para quienes lo hayan agotado) con nuestro propio sistema de Seguridad Social. En el caso de los extranjeros "no registrados ni autorizados como residentes en España", con la excepción de los menores de dieciocho años, la nueva norma limita su derecho a la atención a la de urgencia y a la asistencia "al embarazo, parto y postparto". Es sobre este aspecto sobre el que más se ha llamado la atención. Pero lo que subyace a las disposiciones adoptadas es una modificación completa de la protección sanitaria ofrecida en nuestro país, eliminando cualquier aspiración a impedir la discriminación en el acceso a los servicios sanitarios de cualquier grupo de población diferenciado, español o extranjero, sin aportar para ello ninguna razón que pudiera justificar un cambio tan radical.

Como han puesto de manifiesto numerosos informes, el volumen de unos y otros colectivos que quedan así excluidos del Sistema no justifica que sea su atención la que provoca su ineficiencia. Su acceso al mismo a través de los servicios de urgencias, a los que deberán recurrir para tener alguna atención, tendrá diferentes efectos sanitarios y económicos negativos, ya ampliamente comentados. Por el contrario, vincular el derecho a la protección sanitaria a un sistema de seguro abre la veda a la posibilidad de que quienes disponen de uno privado puedan optar por recibir la atención sanitaria a través de esa vía, a cambio de la desgravación fiscal de sus cotizaciones al seguro correspondiente. Por eso vienen presionando, con el Gobierno catalán, en cuyo territorio están más extendidas, las compañías de seguro y las cadenas de hospitales privados, que han constituido un "lobby" para ello (el Instituto para el Desarrollo y la Integración de la Sanidad, IDIS), muy activo últimamente.

Definición regresiva

Del carácter regresivo de la definición de población "asegurada" adoptada pueda dar buena idea que sus términos recogen la manera casi literal lo que el Artículo 100 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social de 1974 utilizaba para delimitar la población con derecho a la asistencia sanitaria de ese sistema. Fue esa definición la que la Ley General de Sanidad vino a sustituir por un sistema "universal", modificando en coherencia con ello de manera progresiva sus mecanismos de financiación contributiva por el sistema de financiación actual. En éste, desde 1999 son sólo impuestos generales los que financian la atención sanitaria. La contradicción derivada de esos desarrollos discordantes entre las normas financieras y la definición adoptada de la población con derecho a recibir la atención de nuestro sistema sanitaria "universal" puede ser una de las razones para la impugnación legal de la nueva norma. Pero el rechazo a las medidas adoptadas no puede ocultar que su desarrollo por el Gobierno actual se ha visto facilitado por la incoherencia de los Gobiernos anteriores, también los del Partido Socialista, en el desarrollo de muchas de las medidas universalizadoras previstas en la Ley General de Sanidad:

-Pese a numerosas llamadas hechas en sentido contrario a lo largo del tiempo (Informe nº 86/2006 del Laboratorio Alternativas: La universalización de la atención sanitaria. Sistema Nacional de Salud y Seguridad Social), veintiséis años después de la promulgación de esa norma persisten sistemas de protección sanitaria diferenciada para determinados grupos de población. Los más característicos, las Mutualidades de funcionarios, que agrupan a más de dos millones de personas; a los que hay que añadir diferentes sistemas específicos para determinados grupos profesionales (abogados, periodistas, algunas de las empresas más importantes, cargos públicos). Todos ellos reúnen a colectivos con mayor capacidad de influencia pública que el promedio de la población general, que se utiliza para mantener esa diferenciación, en detrimento de la mejora del sistema universal; también por facilitar a esos grupos el acceso a la atención a través de medios privados, y con ello el acceso más directo a la atención sanitaria especializada y más costosa. Todo lo que supone una contribución objetiva a la ineficiencia del sistema en su conjunto. Pese a lo cual esa situación recibió su refrendo legal, del que hasta entonces carecía, en la Ley 33/2011, General de Salud Pública, del último Gobierno socialista, en la que se estableció que esas formas de protección diferenciadas "son" Sistema Nacional de Salud y no deben ser sometidas a ninguna medida que homologue e integre sus condiciones al resto del sistema. Una disposición igual está incluida en el Artículo 1 del Real Decreto-Ley.

-Otro desarrollo incoherente con los principios de universalidad e igualdad en el acceso al sistema sanitario es de carácter instrumental: el Real Decreto 183 de 2004 reguló las condiciones de emisión de la tarjeta sanitaria individual, el documento acreditativo del derecho a la asistencia sanitaria del SNS, cuyos titulares deberían figurar en una base de datos constituída en el Mº de Sanidad. Pese a tratarse de un derecho desvinculado por entonces de la relación con la Seguridad Social, el principal mecanismo para obtener la tarjeta se dejó formalmente al INSS, que ha debido ir acreditando la existencia de una relación con la Seguridad Social por parte de cada ciudadano que quisiera disponer del documento. Que las tarjetas sanitarias fueran emitidas por cada CA y algunas (País Vasco y Cataluña entre ellas) hubieran regulado los mecanismos de emisión de las suyas de manera previa a la regulación general, ha provocado que se hayan emitido tarjetas autonómicas a grupos de población que ahora carecerán de derecho a la obtención de la tarjeta sanitaria "universal", generando con ello los conflictos de competencia correspondientes. Por otra parte, el INSS nunca ha facilitado la comprobación y corrección de las situaciones de doble cobertura (del sistema general y los sistemas especiales descritos, que tienen mecanismos propios de reconocimiento del derecho), cuya extensión cabe sospechar por diferentes indicios que es significativa, y que mina también la eficiencia de la protección sanitaria general. Que el Real Decreto-Ley establezca ahora con ese rango que el reconocimiento de la nueva condición de "asegurado" corresponde al INSS se ve facilitado por la regulación y la práctica previa descritas.


Reflexión

Estas situaciones arrastradas desde antes del Real Decreto-Ley sirven también para llamar la atención sobre el hecho de que para la solución de los problemas para garantizar la universalidad de la cobertura sanitaria que se puedan derivar de la aplicación de esta norma no bastará, como indicaba hace unos días el Secretario General del Partido Socialista que haría si volvía al poder, con su derogación. Serán necesarios cambios en positivo que resuelvan las contradicciones en este aspecto que ha mantenido el SNS desde que se creó, mediante una nueva Ley de Sanidad que marque unas condiciones universales e igualitarias reales de acceso al mismo (Trabajo 173/2011 del Laboratorio Alternativas: Una nueva Ley General de Sanidad para sostener el Sistema Nacional de Salud). Una tarea nada fácil en el contexto de una sociedad con marcadas tendencias y soporte de distintos grupos de población a las situaciones de desigualdad como las que se daban ya antes del Decreto-Ley, que se acrecentarán con su aplicación.

Javier Rey del Castillo, médico especialista e inspector del SNS, fue director general de la Alta Inspección del Ministerio de Sanidad y Secretario del Consejo Interterritorial del SNS.

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